NOTA DE ALERTA: Reemergência da Febre Amarela no Brasil (Atualizada em 9 de janeiro de 2017)

A Febre Amarela (FA) é uma doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, endêmica e enzoótica nas florestas tropicais das Américas e da África, podendo causar surtos esporádicos ou epidemias com impacto para saúde pública. O vírus da Febre Amarela é um arbovírus do gênero Flavivírus, da família Flaviviridae e a transmissão ocorre pela picada dos mosquitos transmissores infectados, não havendo transmissão direta de pessoa a pessoa. A vacina é a principal ferramenta de prevenção e controle da doença.

O vírus da FA apresenta dois ciclos epidemiológicos de transmissão distintos: silvestre e urbano. Do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e fisiopatológico, a doença é a mesma nos dois ciclos. No ciclo silvestre, os primatas não humanos (PNH - macacos) são os principais amplificadores do vírus, porém não transmitem diretamente para as pessoas, necessitando de vetores que, no caso, são mosquitos com hábitos estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. Nesse ciclo, o homem participa como um hospedeiro acidental ao adentrar áreas de mata. No ciclo urbano, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica e a transmissão ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados.

 

Figura 1. Ciclos epidemiológicos da Febre Amarela (Fonte: MS/SVS)

 

O período de incubação no homem varia de 3 a 6 dias, podendo se estender até 15 dias. A viremia humana dura no máximo 7 dias e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após o início da doença, e é durante esse período que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Nos casos que evoluem para a cura, a infecção confere imunidade duradoura.

O quadro clínico típico da doença caracteriza-se por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico. O período prodrômico dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas inespecíficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabeça), lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. Após esse período, geralmente ocorre declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a dois dias. Por fim, inicia-se o período toxêmico, quando reaparece a febre, a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra de café. Instala-se um quadro de insuficiência hepatorrenal, caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas: gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget.

De tempos em tempos, a febre amarela silvestre reemerge no Brasil, produzindo surtos de magnitude e extensão variáveis, como o que ocorreu entre os anos de 2007 e 2009, quando a circulação do vírus se expandiu para as regiões Sudeste e Sul do país, causando mais de 100 casos da doença, com letalidade de 51%.  Entre julho/2014 e dezembro/2016 foram confirmados 15 casos humanos em: Goiás (9), Pará (2), Mato Grosso do Sul (1), São Paulo (2), Amazonas (1) e 49 epizootias de primatas não humanos (PNH) em São Paulo (16),Goiás (12), Distrito Federal (8), Tocantins (7), Minas Gerais (5) e Pará (1).

 

Figura 1.Distribuição geográfica dos casos humanos e epizootias em primatas não humanos (PNH) confirmados para Febre Amarela, por município do local provável de infecção (LPI). Brasil, julho/2014-dezembro/2016.

Destaca-se que a ocorrência de casos humanos foi compatível com o período sazonal da doença (Figura 2). Entretanto, a ocorrência de epizootias de PNH em períodos considerados de baixa ocorrência indica que as condições para a transmissão do vírus da Febre Amarela estão favoráveis, ressaltando a necessidade de ações e esforços adicionais de vigilância, prevenção e controle.

 

 

Figura 2. Distribuição temporal dos casos humanos e epizootias em primatas não humanos (PNH) confirmados para Febre Amarela, por semana epidemiológica de início dos sintomas ou de ocorrência. Brasil, julho/2014-dezembro/2016.

Epizootias em PNH por FA, associadas espacial e temporalmente aos casos humanos, reafirmam a importância e a utilidade da estratégia de vigilância animal para a detecção precoce da circulação viral, entre os PNH, uma vez que favorece o desencadeamento de medidas de prevenção e controle em tempo oportuno.

Em Santa Catarina, no ano de 2016, foram notificadas 40 epizootias em PNH, das quais nenhuma foi confirmada como Febre Amarela. No ano de 1966 foram registrados os últimos casos autóctones de FA silvestre no estado, totalizando 9 casos notificados na região Oeste, nos municípios de Anchieta (1), Chapecó (1), Maravilha (1) Mondaí (2), Palma Sola (2), Piratuba (1) e Quilombo (1).

No dia 6 de janeiro de 2017, o Ministério da Saúde notificou a Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a ocorrência de 12 casos e cinco óbitos suspeitos de Febre Amarela em seis municípios de Minas Gerais (Ladainha, Malacacheta, Frei Gaspar, Caratinga, Piedade de Caratinga e Imbé de Minas). Estes casos estão sob investigação conjunta por parte do Ministério da Saúde, estado de Minas Gerais e municípios envolvidos.

Diante da situação epidemiológica, com elevado risco de reemergência do vírus da FA em seu ciclo silvestre no país, a Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina (DIVE/SC) recomenda que as seguintes ações sejam reforçadas pelas equipes regionais e municipais de saúde no âmbito estadual:

 

  • Notificar e investigar oportunamente todas as epizootias em PNH detectadas, observando os protocolos de colheita, conservação e transporte de amostras biológicas, desde o procedimento da colheita até o envio aos laboratórios de referência, disponíveis no link:

http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/zoonoses/publicacoes/informe-tecnico-epizootias-pnh-macacos.pdf;

  • Sensibilizar instituições e profissionais do setor de saúde e de outros setores (meio ambiente, agricultura/pecuária, por exemplo) sobre a importância da notificação da morte de PNH;
  • Utilizar para o fortalecimento da vigilância da febre amarela, o folder “Os macacos e a Febre Amarela – fique do olho em nosso anjo da guarda” nas ações educativas direcionando-o à população mais exposta, residente em áreas silvestres e rurais, cuja arte está disponível nos links:

http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/zoonoses/campanhas/folder-febre-amarela.pdf

http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/zoonoses/campanhas/folder-fa-pt2.pdf

  • Notificar e investigar oportunamente os casos humanos suspeitos de FA, atentando para o histórico de vacinação preventiva, deslocamentos para áreas de risco e atividades de exposição para definição do local provável de infecção (LPI);
  • Orientar toda a população residente de municípios pertencentes à Área com Recomendação de Vacina (ACRV) em Santa Catarina (Figura 3) que ainda não foram vacinadas ou que receberam apenas uma dose há mais de dez anos, sobre a necessidade de se vacinar contra a Febre Amarela. A vacina é indicada para as pessoas acima de 9 meses de idade, tendo eficácia de 95%, produzindo anticorpos protetores a partir do 10º dia após a vacinação.


 Figura 3. Municípios em Áreas Com Recomendação (ACRV) de Vacina contra Febre Amarela em SC (atualizado em 2016).

  • Orientar viajantes com destino a municípios pertencentes à ACRVsobre a importância da vacinação preventiva (pelo menos 10 dias antes da viagem para primovacinados), sobretudo aqueles que pretendem realizar atividades em áreas silvestres, rurais ou de mata. A lista completa dos municípios com recomendação de vacina está disponível no link:

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/janeiro/27/Municipios-Conforme---reas-ACRV-ACRT-ASRV-Febre-Amarela-Jan-2017-.pdf

  • Orientar aqueles que irão se deslocar para áreas de risco sem estar vacinados por alguma restrição, para que evitem o acesso a áreas silvestres e, se imprescindível o deslocamento para tais locais, que utilizem roupas que protejam as áreas expostas do corpo (braços e pernas) e façam o uso de repelentes. Idosos, gestantes e lactantes devem ser avaliados previamente antes de serem vacinados;
  • Avaliar as coberturas vacinais nos municípios da ACRV e vacinar as populações prioritárias, antes do período sazonal da doença no Brasil. O Calendário vacinal está disponível no link:

http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/imunizacao/calendario/CALENDARIO-VACINAL-v-12092016.pdf.

Diretoria de Vigilância Epidemiológica

DIVE/SUV/SES/SC


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